Um Guia Pouco Ortodoxo sobre a Gripe H1N1

(Gripe A ou Gripe Suína)

         Esse guia tem como público alvo principal os profissionais de saúde, embora acredite que possa ser compreendido e útil também para a população em geral. Apesar de ser baseado no que foi publicado de mais relevante a respeito do assunto na literatura cientifica, sendo as fontes citadas e disponibilizadas ao final do texto, ele não representa necessariamente as opiniões ou recomendações das autoridades de saúde. Para uma posição oficial sobre condutas recomendo a visita ao site do Ministério da Saúde.

         O autor evidentemente desaconselha veementemente a auto-medicação e recomenda aos que apresentem sintomas gripais que procurem um médico e sigam suas orientações.

         O GUIA DATA DE 2009, COM UMA RÁPIDA REVISÃO EM 2014. 

 


Índice

1) A Nomenclatura

A - Endemia x Epidemia x Pandemia de Gripe e Resfriado

B - Classificação dos Vírus da Gripe e do Resfriado: O H1N1 NÃO é um subtipo novo!

2) Gripe Aviária x Gripe Suína

3) Resfriado x Gripe

Qual é o mais comum?

4) Sobre a atual pandemia

A - Essa pandemia de gripe pegou todo mundo de surpresa ?

B - Por que nada foi feito para evitá-la ?

C - Se a Gripe H1N1 não é tão grave, porque vejo na mídia gente morrendo dela ?

D - Então é tudo um exagero, um circo criado pela mídia ?

E - É verdade que a pandemia de gripe suína foi resultado de uma falha de laboratório que espalhou o vírus de volta no mundo?

5) Os grupos de risco

A - Adultos jovens X Idosos

B - Gestantes

C - Crianças

D - Pacientes com comorbidades

6) Diagnóstico e Classificação Clínica da Gripe

A - Gripe Não-Complicada

B - Gripe Grave (SRAG)

C - Gripe Complicada

D - Por que fui ao médico e ele não pediu um exame de sangue para saber se estava com gripe suína?

7) Tratamento da gripe

A - Tratamento de suporte

A.1. - Paracetamol X Anti-inflamtórios Não Esteroidais

A.2. - Descongestionantes nasais

A.3. - Beber bastante líquido

A.4. - Nebulização com ar umidificado

A.5. - Repouso

O paciente simulador

B - Tratamento Específico (Antiviral)

B.1. - Oseltamivir (Tamiflu)

B.2. - Zanamivir (Relenza)

B.3. - Por que o Ministério da Saúde não disponibilizou ambas as mediações no Brasil ?

B.4. - Indicações para o uso de antiviral

Por que não usar em todos os pacientes ?

C - O uso dos antibióticos

8) Prevenção da gripe

A - Lavagem das mãos

A.1. - Como lavar as mãos

A.2. - Álcool gel X Água e Sabão

B - O uso de máscara (quando usar e quando não usar)

B.1. - O tipo de máscara

B.2. - Como usar a máscara

B.3. - Quando e como trocar a máscara.

C - Vitamina C

D - Quimioprofilaxia

E - Vacina

E.1. - Vacina contra a gripe comum ou sazonal

E.2. - Vacina contra a atual pandemia de gripe

Referências


 

1) A Nomenclatura

Bom, vamos começar colocando um pouco de ordem nessa nomenclatura bagunçada da doença.

         Para fazer isso, é preciso entender um pouco melhor sobre alguns conceitos. Em primeiro lugar vejamos, a questão da endemia, epidemia e pandemia. Abaixo um resumo a grosso modo de cada uma, uma vez que existem várias nuances sobre esses conceitos que não serão abordadas aqui:

A - Endemia x Epidemia x Pandemia de Gripe e Resfriado

Endemia: É quando uma doença ocorre com freqüência significativa em uma determinada região, de forma constante. Pode-se dizer, por exemplo, que a gripe e o resfriado são endêmicos no mundo todo, pois em qualquer época do ano, em qualquer região do planeta existe um número razoável de pessoas resfriadas ou gripadas. Em determinadas épocas, em geral nos meses frios, observa-se o aumento do número de casos de gripe e resfriado. Isso já é esperado e se dá basicamente pela aglomeração de pessoas em locais fechados.

Epidemia: É quando uma doença, geralmente infecciosa, acomete um grande número de pessoas em um curto espaço de tempo. No caso da gripe e do resfriado, a variação sazonal (ao longo do ano) do número de casos já é rotineira (ocorre todos os anos) e pode ou não ser considerada epidemia (essa é uma discussão longa que foge ao escopo desse texto). Mas se o número de casos é bem maior do que a média no mesmo período dos anos anteriores em uma determinada região, certamente estamos diante de uma epidemia.

Pandemia: É uma epidemia que atingiu grandes proporções; continentais, por exemplo.

Pandemia Global: É uma epidemia que atingiu 2 ou mais países em pelo menos 2 continentes (ou regiões, como o mundo é dividido pela Organização Mundial de Saúde - OMS), sendo a doença transmitida de forma sustentada em cada um deles. A transmissão de forma sustentada significa dizer que a doença já se transmite em um determinado país ou região sem a necessidade de que venha uma pessoa de outra área transportando o vírus.

O vírus H1N1 teve sua transmissão declarada como sustentada no Brasil em 16 de Julho de 2009 1.

A epidemia de gripe A foi declarada uma pandemia global pela OMS em 11 de Junho de 2009 2.

 

B - Classificação dos Vírus da Gripe e do Resfriado: O H1N1 não é um subtipo novo!

          É preciso lembrar que os vírus são microorganismos com imensa capacidade de mutação, ou seja, modificam-se com grande facilidade, criando novos vírus com material genético diferente do que lhe deu origem. Cada espécie de vírus têm vários tipos. Cada tipo divide-se em alguns subtipos. Cada subtipo apresenta ainda inúmeros sorotipos (ou variantes genéticas ou cepas). A classificação entre tipos, subtipos e sorotipos depende do grau de mutação sofrida e da semelhança entre eles.

          Pequenas mutações geram novos sorotipos: são vírus modificados, porém ainda bastante semelhantes aos anteriores (é o que se chama em inglês de genetic drift). Apesar de não diferirem tanto, os anticorpos criados pelo homem contra as cepas antigas podem não ser eficazes contra as novas. Essas pequenas mutações ocorrem em ciclos aproximadamente anuais. Por isso as epidemias de gripe e resfriado repetem-se anualmente sem que consigamos uma imunidade eficaz contra elas. Pelo mesmo motivo, no caso da gripe, é preciso preparar novas vacinas todos os anos com os novos sorotipos mais prevalentes (ainda não há vacina eficaz para os vírus que causam o resfriado).

          Mutações maiores dentro de uma mesma espécie geram novos subtipos (chamado em inglês de genetic shift) e ocorrem com menor frequência (para o vírus Influenza aproximadamente a cada 40 anos). Teoricamente, temos uma imunidade ainda mais deficiente contra um vírus de um novo subtipo quando comparado com uma nova cepa (sorotipo), o que significa que a chance de uma pandemia quando surge um novo subtipo é ainda maior.

          No caso da gripe e do resfriado, cada doença pode ser causada por mais de uma espécie de vírus. Vejamos:

          O resfriado (common cold em inglês) é causado por algumas espécies de vírus, sendo as mais frequentes o Rinovirus, o Adenovirus, o Virus Sincicial Respiratório, o Coronavirus, o Echovirus e o Paramixovirus. Cada uma dessas espécies possui vários tipos, subtipos e cepas.

          Já a gripe (Flu em inglês) é causada pelos vírus Influenza e Parainfluenza. A espécie Influenza divide-se em três tipos: Influenza A, Influenza B e Influenza C. Os tipos A e B são os mais importantes. O Influenza tipo C pode até infectar humanos, cachorros e porcos, mas raramente causa doenças (na maioria das vezes é inócuo). Já o Influenza tipo A e B são as principais causas de gripe na população em geral.

          O Influenza tipo B é dividido em dois subtipos principais: Yamagata e Victoria (em referência aos locais onde foram identificados - Yamagata no Japão e Victoria na Austrália).

          O Influenza tipo A (de onde se originou o termo Gripe A) tem uma divisão em subtipos mais complicada. A classificação em subtipos do Influenza tipo A é baseada nas características de duas glicoproteínas da cápsula viral: Hemaglutinina e a Neuraminidase. Essas glicoproteínas são os principais componentes da cápsula viral e contra os quais produzimos os anticorpos que nos dão imunidade contra o vírus. Portanto mudanças na estrutura dessas proteínas implicam diretamente em nossa capacidade de nos defendermos do vírus. Já existem identificadas 16 estruturas de hemaglutinina (nomeadas de H1 a H16) e 9 estruturas de Neuraminidase (nomeadas de N1 a N9). A combinação entre elas é que dá o nome do subtipo (H1N1, H1N2 e assim por diante).

          Nem todos os subtipos têm importância clínica. É bom lembrar ainda que dentro de cada  subtipo existem vários sorotipos e que a imunidade contra um sorotipo (ou cepa) não garante necessariamente a imunidade contra outra cepa, mesmo ambas sendo do mesmo subtipo.

          São subtipos de maior importância:

H1N1: É o subtipo que está causando a atual pandemia de gripe. É interessante notar que o H1N1 não é um subtipo novo. Foi ele o responsável pela pandemia conhecida como Gripe Espanhola, em 1918, talvez a pior pandemia de gripe de todos os tempos (que causou 40 milhões de mortes). Depois disso circulou até 1957, quando desapareceu totalmente, ressurgindo em humanos na década de 70, provavelmente devido a um vazamento de um laboratório de pesquisa (veja mais sobre isso aqui). Desde então, o H1N1 está presente em quase todas as regiões do mundo e é causa frequente de gripe sazonal (gripe comum) todos os anos.

          Ué? Então porque estamos vivendo essa pandemia?

          É que o H1N1 que está causando a atual pandemia não é um subtipo novo mas sim um sorotipo novo dentro desse subtipo (identificado em abril de 2009) 3 . Ele provavelmente se formou de uma recombinação genética entre o vírus H1N1 que infecta humanos e vírus da Influenza A que infecta suínos. Por isso a gripe ficou conhecida como gripe suína. Esse vírus, no entanto, ganhou a capacidade de se transmitir de homem para homem e portanto não depende mais dos porcos para se propagar.

H2N2: Esse subtipo causou a pandemia da gripe asiática de 1956, que matou cerca de 1,5 milhão de pessoas. Mas há muitos anos não é causa comum de gripe no mundo.

H3N2: Esse subtipo causou a epidemia da Gripe de Hong Kong em 1968 (que matou pouco menos de 1 milhão de pessoas) e provavelmente surgiu de uma mutação do H2N2. Junto com o H1N1, são os causadores mais frequentes de gripe sazonal no mundo atualmente.

H1N2: Esse subtipo surgiu provavelmente da recombinação genética entre o H1N1 e o H3N2, sendo portanto mais novo. Tem participação leve como causa de gripe sazonal e não costuma causar sintomatologia grave. Infecta homens e porcos.

H5N1: É um subtipo que infecta homens, aves e muitos outros animais, porém tinha baixo ou nenhum poder de gerar sintomas. Até que surgiu uma cepa mutante conhecida como HPAI (H5N1) - que corresponde a Highly Pathogenic Avian Influenza com mortalidade de 100% nas aves. Essa cepa sofreu outra mutação que permitiu a transmissão do vírus da ave para o homem, em quem também tem comportamento agressivo e mortalidade alta. Essa é a causa da gripe aviária, que surgiu em 2003. Felizmente, o vírus não obteve ainda a capacidade de se transmitir de homem para homem (a não ser da mulher grávida para o feto), o que permitiu com que a epidemia fosse contida com maior facilidade.

          Vejamos então um resumo da classificação dos vírus que causam gripe e resfriado:

  • Resfriado

    • Rinovirus

    • Adenovirus

    • Vírus Sincicial Respiratório

    • Coronavirus

    • Coxsackie vírus

    • Paramixovirus

    • Echovirus

  • Gripe

    • Influenza A

      • H1N1

      • H3N2

      • H1N2

      • H5N1

      • H2N2

      • H7N7

      • H9N2

      • H7N2

      • H7N3

      • H10N7

    • Influenza B

      • Yamagata

      • Victoria

    • Influenza C

  • Parainfluenza

    • Parainfluenza 1

    • Parainfluenza 2

    • Parainfluenza 3

    • Parainfluenza 4

      • Parainfluenza 4A

      • Parainfluenza 4B

         

2) Gripe Aviária X Gripe Suína

          Talvez um dos motivos pelos quais a Gripe Suína (ou Gripe A ou Gripe H1N1) tem causado tanto temor na população é pela analogia que naturalmente fazemos entre Gripe Suína e Gripe Aviária. As pessoas ouviram falar de uma epidemia grave, que matou muita gente na Ásia, chamada de Gripe Aviária. Poucos anos depois surge uma outra epidemia de Gripe com nome de animal, dessa vez Gripe Suína, e dessa vez chegando ao Brasil. É natural que as pessoas associem as duas doenças e fiquem apreensivas. Some-se a isso as notícias de morte por Gripe A que saem na mídia e um ambiente fértil para informações imprecisas está criado.

          Na realidade ambas são gripes causadas pelo vírus Influenza A, mas as semelhanças param por aí. Enquanto a Gripe Aviária é realmente uma doença muito grave, a Gripe Suína tem a mesma gravidade da gripe comum ou gripe sazonal. 

          Na tabela abaixo algumas das diferenças entre gripe aviária e gripe suína:

Gripe Suína Gripe Aviária
Causada por uma cepa nova do H1N1, que surgiu da recombinação genética entre o H1N1 (que causa gripe no homem há vários anos) e o vírus da Influenza A que causa gripe em suínos. É capaz de se transmitir de homem para homem e portanto não depende dos porcos para sua transmissão. Não merece portanto o nome de "Gripe Suína", daí o esforço das autoridades de saúde em mudar o nome da gripe para H1N1 ou Gripe A. Causada por uma mutação no subtipo H5N1 que infecta as aves, conhecida como HPAI-H5N1, que posteriormente sofreu nova mutação que permitiu a transmissão da ave para o homem. Não é capaz de se transmitir de homem para homem. A única forma do homem se contaminar é tendo contato com uma ave VIVA infectada. Por isso é chamada de Gripe Aviária.
Não pode ser transmitida pela ingestão de carne de porco. Não é comum a transmissão através de carne de ave cozida, precisando o homem do contato com a ave viva para se contaminar.
Seus sintomas em humanos são tão graves quanto os de uma gripe comum. Seus sintomas em humanos são muito graves, levando à morte na maioria dos casos.
Pela sua capacidade de se transmitir de homem para homem, espalhou-se muito rápido pelo mundo inteiro. Por não ser capaz de se transmitir de homem para homem, está contida na Ásia.

 

3) Resfriado x Gripe

         Mas que doença é essa de que estamos falando? Bom, o que existe é uma epidemia de uma doença respiratória, causada por um vírus, que faz a pessoa ter febre, dor no corpo, cansaço, dor de garganta, nariz entupido, tosse, diarréia e vômitos. É claro que nem todos esses sintomas precisam estar presentes. Alguns são mais frequentes (como a tosse, febre e o nariz entupido), outros um pouco menos frequentes (como a dor de garganta, dor no corpo) e outros menos comuns (como o vômito e diarréia). Nos casos mais graves, a pessoa pode ter falta de ar (dispneia).

Existe diferença entre resfriado e gripe?

         Sim. Resfriado e gripe não são a mesma coisa. Tanto o resfriado quanto a gripe são infecções respiratórias causadas por vírus que são muito comuns. Ambas as doenças causam comumente tosse, nariz entupido e febre, de modo que muitas vezes é difícil diferenciar uma da outra. Vejamos então algumas semelhanças e diferenças entre gripe e resfriado. 4

Semelhanças entre Gripe e Resfriado
Ambas são causadas por vírus, que sofrem mutações quase anuais, levando ao surgimento de novas cepas (sorotipos) contra os quais temos pouca ou nenhuma imunidade.
Ambas causam comumente congestão nasal, secreção nasal, febre e tosse.
Ambas são transmitidas pelo contato com secreção nasal e gotículas de saliva em suspensão.
Ambas têm período de incubação entre 10 horas e 7 dias, sendo em média de 3 a 5 dias.
Começam a infectar outras pessoas poucas horas antes do início dos sintomas.
Diferenças entre Gripe e Resfriado
Resfriado Gripe
Causada pelo Rinovirus, adenovirus, coronavirus, etc... Causada pelo Vírus Influenza e Parainfluenza.
Não há vacina eficaz contra os vírus que causam resfriado. Há vacina eficaz, mas que necessita ser preparada e aplicada todos os anos para abranger os novos sorotipos.
Embora possa causar febre, essa costuma ser mais branda, de início gradual e término sem calafrios (defervescência em lise). A febre é quase obrigatória para o diagnóstico (não necessariamente presente no momento que o paciente procura a assistência médica, mas ao menos referida e preferencialmente aferida com termômetro). Considera-se febre a temperatura axilar acima de 38 graus Celsius.
Em geral a febre tem início súbito podendo ter defervescência em crise (com calafrios).
Os sintomas costumam ser exclusivamente das vias superiores altas (nariz, garganta), embora uma síndrome febril, com dores no corpo e cansaço (astenia) seja possível.
A cefaléia é mais rara e de menor intensidade.
Apresenta mais manifestações sistêmicas, causa maior prostração, mais mialgia.
Pode apresentar sintomas gastrointestinais (diarréia e vômitos).
Cefaléia intensa é muitas vezes o sintoma que mais incomoda o paciente.
Tem sintomas de início progressivo. Tem sintomas de início súbito, geralmente começando com a febre.
Tem duração de cerca de uma semana a 10 dias, quando não apresenta complicações bacterianas secundárias. Tem duração um pouco mais longa, de 10 a 14 dias, quando não apresenta complicações bacterianas secundárias ou complicações infecciosas do próprio vírus da gripe (como a infecção pulmonar primária). A febre costuma ceder até o sétimo dia.
Embora evolua com certa frequência para infecções bacterianas secundárias (em especial otites e sinusites, por vezes para pneumonias), estas tendem a responder bem ao tratamento. Tem potencial de apresentar complicações de maior gravidade, seja pela própria gripe ou complicações por infecção bacteriana secundária.
Não causam pandemias (epidemias em escala global). Causam pandemias de forma cíclica (a cada 4 ou 5 décadas). Todas as pandemias de gripe em humanos até hoje foram pelo vírus Influenza do tipo A.

 

Qual é mais comum: o resfriado ou a gripe ?

         De modo geral o resfriado é mais comum que a gripe. A grosso modo, cerca de 60% das pessoas com sintomas agudos de nariz entupido e secreção nasal estão resfriadas e 40% estão gripadas (é preciso considerar as particularidades do quadro clínico citadas acima bem como a possibilidade de não ser nem uma coisa nem outra - como nos casos de rinite alérgica, por exemplo).

         Em uma situação de pandemia de gripe, como a que vivemos agora, essa situação se inverte. Atualmente, cerca de 70% dos quadros agudos com sintomas nasais são gripe e, desses, cerca de 80% são pelo novo vírus da Influenza A (novo sorotipo do H1N1).

 

4) Sobre a atual pandemia

 

A - Essa epidemia de gripe pegou todo mundo de surpresa ? Não era possível prever sua ocorrência ?

         Não, a atual pandemia não foi nenhuma surpresa. E sim, sua ocorrência já era prevista.

         Na verdade os pesquisadores já perceberam há muito tempo que as pandemias de gripe obedecem a um padrão cíclico, de aproximadamente 4 a 5 décadas entre elas. Esse é o tempo necessário para que as mutações no vírus Influenza gerem um subtipo novo, contra o qual não tenhamos ainda imunidade, e por isso ele se espalhe rapidamente. Uma epidemia de gripe como a que vivemos atualmente já era esperada desde a década de 90. 5

         A discussão sempre revolveu em torno de qual subtipo (ou subtipos) seria o responsável pela mutação que geraria um sorotipo ou novo subtipo causador da epidemia. As apostas estavam recaindo sobre o subtipo H1N5, causador da gripe aviária. Se este subtipo sofrer uma mutação que o torne capaz de se transmitir de homem para homem (ao invés apenas da transmissão da ave contaminada para o homem, como ocorre hoje), então estaremos diante de uma epidemia terrível e altamente letal, pois trata-se de um vírus que causa uma doença realmente grave quando infecta o homem.

         Alguns pesquisadores acham que estamos muito perto disso ocorrer.6  Outros, menos alarmistas (e que são maioria), argumentam que essa não é uma mutação simples e pode inclusive nunca vir a ocorrer. 5

 

B - Se já se sabia que haveria uma epidemia, por que nada foi feito para evitá-la ?

         Porque ainda não somos capazes de evitar as mutações do vírus Influenza (nem estamos remotamente próximos disso). Simplesmente não há como impedirmos que surja um novo vírus nem que tenhamos pouca ou nenhuma imunidade contra ele. Muito se discute, no entanto, sobre a gravidade de uma nova epidemia quando comparada às anteriores.

         Em relação ao número de pessoas afetadas, é difícil prever o resultado. Se por um lado o maior acesso da população aos serviços de saúde, a evolução dos meios de comunicação e das ferramentas de vigilância epidemiológica permitem detectar com maior precocidade o surgimento de um surto de uma determinada doença, ajudando a contê-lo, por outro a maior mobilidade das pessoas no mundo globalizado ajuda a espalhá-lo. Além disso, uma vez estabelecida a pandemia, é muito difícil contabilizar o número total de casos, principalmente quando a maioria é de casos não complicados, o que dificulta o dimensionamento do número total de pessoas afetadas.

         Já em relação à gravidade da gripe nas próximas epidemias, também há algumas divergências na literatura. Alguns autores já fizeram projeções catastróficas para uma próxima pandemia de gripe, com previsão de morte de mais de 100 milhões de pessoas, principalmente nos países em desenvolvimento.6 A maior parte dos autores, contudo, é partidária da teoria de que nada indica que as mutações façam o vírus se tornar cada vez mais letal. Pelo contrário, o que se observou nas epidemias de gripe do século passado foi uma diminuição do número de mortes ao longo do tempo. 7 O vírus H1N1, que causou 40 milhões de mortes na epidemia de gripe de 1918, provavelmente não era mais agressivo (capaz de gerar casos graves ou óbito) do que o vírus H1N1 que está causando a pandemia atual. No entanto, até o final de setembro de 2009 a OMS contabilizava pouco menos de 4000 casos de morte pela nova gripe 8 (mesmo que o número de mortes seja várias vezes maior que isso devido ao sub-diagnóstico da gripe, principalmente nos países em desenvolvimento, trata-se de uma diferença expressiva).  Essa diferença se deve principalmente à melhoria geral das condições de vida da população, ao maior acesso aos serviços de saúde, ao advento dos antibióticos para tratamento das infecções bacterianas secundárias à gripe e aos avanços da medicina no suporte básico e avançado da vida. 7

         Isso não significa, contudo, que seja impossível o surgimento de um vírus da gripe com alta letalidade. Apenas que é improvável à luz dos conhecimentos atuais.5

         Há vários anos, e principalmente por conta da ameaça da gripe aviária, que surgiu em 2003, a Organização Mundial de Saúde vem fazendo, na medida do possível,  um ótimo trabalho de preparação para epidemias de gripe, criando diretrizes e protocolos de ação passo-a-passo para os governos implementarem antes, durante e depois das epidemias. 9  Durante a atual pandemia pôde-se notar claramente as consequências desse trabalho na coordenação mundial dos dados sobre a doença e nas recomendações claras sobre comportamento e contágio.

 

C - Se a Gripe H1N1 não é tão grave assim, porque toda hora vejo na mídia gente morrendo dessa gripe ?

         Essa é uma excelente pergunta. Não é que a gripe H1N1 não possa ser grave. Ela é aparentemente tão grave quanto a gripe comum ou sazonal. É que a gripe comum ou sazonal é mais grave do que o público leigo tinha conhecimento.

         Nos Estados Unidos morrem entre 30.000 e 50.000 pessoas por causa de gripe todos os anos. 10 E não estou falando da nova gripe H1N1 nem de epidemias. Estou falando da gripe comum. Todo ano morrem 50.000 americanos por complicações da gripe comum. O número de casos graves de gripe que necessitam de internação nos Estados Unidos é de cerca de 226.000 por ano.

         No Brasil, não há dados oficiais confiáveis, mas o número de mortes por gripe comum deve girar em torno de 25.000 por ano. 

         Até o momento o Ministério da Saúde contabiliza 899 mortes pelo vírus H1N1 (em 16 de Setembro de 2009). 1  Mesmo que consideremos que haja uma grande sub-notificação de casos (pois nem sempre a morte é atribuída à gripe), ainda que esse número aumente em 50 vezes ainda estaria dentro de uma mortalidade anual média para gripe.

         A taxa de letalidade (proporção entre os casos que evoluem para óbito em relação ao total de casos da doença) da gripe comum gira entre 0,5 e 1%. Isso significa que de cada 200 pessoas que pegam gripe, uma  morre. Não há nenhum indício até o momento de que a taxa de letalidade da gripe H1N1 seja maior do que isso. Mas é claro que se um número muito maior de pessoas fica gripada (como está acontecendo nessa pandemia), naturalmente um número maior de pessoas virá a morrer de gripe.

 

D - Então é tudo um exagero, um circo criado pela mídia ?

         Não, não é bem assim. Há motivos para a atenção que a mídia tem dispensado à pandemia de gripe; e o principal deles é justamente tratar-se de uma pandemia. Um número muito maior de pessoas terá gripe esse ano em comparação aos anos anteriores (estima-se que entre 4 e 6% da população das regiões afetadas pela pandemia terão gripe). 18  E como a proporção entre o número de casos graves ou mortes em relação ao número total de casos não mudou, é provável que mais gente no mundo morra esse ano de gripe que nos demais anos (0,5% de "10 x" é um número maior que 0,5% de "x").

         A nova gripe tem a mesma gravidade da gripe comum ou sazonal, mas tem uma capacidade de se espalhar muito maior, ou seja, muito mais pessoas ficam doentes. Isso ocorre justamente pela ausência de imunidade contra o novo sorotipo.

         A taxa de transmissão (R) da gripe representa a quantidade de novos casos que surgem a partir de uma pessoa com gripe. Para que a transmissão seja sustentada e a epidemia progrida, R deve ser maior que 1, do contrário a doença se extingue. Para a gripe comum ou sazonal, a taxa de transmissão é de cerca de 1,3 (cada pessoa com gripe transmite a infecção para outras 1,3 pessoas, ou para cada 3 casos de gripe comum surgem 4 novos casos). Dados preliminares têm demonstrado que a nova gripe tem uma taxa de transmissão acima de 2,5, ou seja, mais que o dobro da gripe comum. 11

          O papel da mídia tem sido muito importante para a conscientização coletiva de que há uma epidemia de gripe, incentivando assim que as pessoas tomem medidas fundamentais em evitar o contágio (como afastar do trabalho aqueles que estiverem com quadro gripal, lavar as mãos constantemente, cobrir boca e nariz ao espirrar e tossir, evitar aglomerações em ambientes fechados, etc). Isso certamente contribuiu para que a epidemia não afetasse ainda mais pessoas. 12

         Mas se por um lado o espaço que a mídia reserva para a epidemia parece ser adequado, por outro o enfoque, o conteúdo das matérias veiculadas deixa muito a desejar. A velha discussão sobre o desserviço que a imprensa presta à população ao privilegiar o sensacionalismo em detrimento da informação precisa e completa também é válido para esse tema. A maioria das notícias destaca as mortes pela nova gripe, sem contextualizar, por exemplo, comparando com o número de mortes anuais por gripe comum ou sazonal. Isso gera uma falsa impressão na população de que estamos diante de uma doença de extrema gravidade. Por conta desse conceito, os pacientes muitas vezes chegam às lágrimas no consultório quando lhes é informado que estão com gripe e que provavelmente trata-se da nova gripe.

 

E - É verdade que a pandemia de gripe suína foi resultado de uma falha de laboratório que espalhou o vírus de volta no mundo?

         Não é bem assim, mas a história do vazamento do vírus do laboratório é verídica sim.

         O vírus H1N1 já existia há muitos séculos tendo as aves selvagens como hospedeiras. Foi introduzido no homem provavelmente em 1918, quando causou a pior pandemia de gripe da história mundial, matando cerca de 40 milhões de pessoas. Quase que simultaneamente, o vírus também contaminou os porcos (possivelmente passou das aves para o homem e do homem para os porcos).

         A partir de 1918, o H1N1 continuou circulando entre aves, porcos e humanos, com as cepas se diferenciando em cada uma das espécies hospedeiras (a transmissão entre hospedeiros de espécies diferentes - homem, ave e porco - não é contínua e sim pontual com décadas de intervalo entre elas). Até que em 1957 o H1N1 desaparece por completo do homem. A gripe sazonal no homem passa a ter como subtipo predominante o H2N2 e, posteriormente, o H3N2. O H1N1 continuou circulando apenas em porcos e aves.

         Esporadicamente surgiam relatos de casos de seres humanos contaminados pelo vírus H1N1 que tinham contato direto com porcos contaminados, mas esses casos não apresentavam retransmissão do vírus de homem para homem.

         Em 1976, misteriosamente surge um surto de gripe pelo vírus H1N1 em humanos em uma base militar nos Estados Unidos (Fort Dix). Esses militares não tiveram contato direto com porcos e possivelmente tratou-se de algum experimento militar não divulgado. Felizmente, o vírus tinha uma infectividade (capacidade de transmissão entre pessoas) muito baixa (tentativa de vacina com vírus atenuado?) e o surto foi prontamente contido. No ano seguinte, entretanto, surge uma epidemia de H1N1 em humanos com foco inicial na União Soviética e China. A análise do vírus causador mostrou uma semelhança tão grande com cepas que estavam em circulação em 1950 que a falta de mutação só poderia ser explicada por uma reintrodução de uma cepa preservada em laboratório. 13

         Desde então o H1N1 voltou a circular entre humanos e a causar gripe sazonal, embora em menor proporção que o H3N2.

         O sorotipo que está causando a pandemia atual foi resultado de uma série de recombinações de materiais genéticos, que ocorreram em em pelo menos 3 fases distintas. Em um momento inicial houve uma recombinação de material genético entre o H1N1 que voltou a circular entre os homens e o H1N1 suíno. Depois entre o H1N1 suíno e o aviário. E por último uma recombinação entre sorotipos diferentes de H1N1 suíno. Esse, por sua vez, reinfectou o homem e ganhou transmissibilidade homem-homem.

         Isto significa que: diretamente não, a pandemia atual não é consequência de um vazamento de laboratório. Mas indiretamente sim, o vírus H1N1 reintroduzido em humanos no final da década de 70 por um erro de laboratório ou experimento militar entrou no caldeirão de mutações genéticas que gerou o sorotipo causador da pandemia atual.

 

Modificado de Zimmer et al. NEJM 2009 361:275

5) Os grupos de risco

A - Adultos jovens X Idosos

         Recentemente muito tem se discutido sobre um "estranho" surgimento desproporcional de casos graves (e mortes) em adultos jovens em comparação com idosos (>65 anos) na atual epidemia, diferente do observado na gripe sazonal, que costuma ser bem mais grave em idosos que em jovens.

         Na realidade, essa diferença para a gripe sazonal existe sim, mas não é nenhuma novidade nem é uma singularidade desta pandemia. Desde 1998 já se percebeu (e vem se estudando) o fato de que em todas as pandemias de gripe do século XX ocorreu uma mudança no padrão de mortalidade por faixa etária, com maior acometimento proporcional de adultos jovens 14.  Este fato está apenas se repetindo nessa pandemia.

         No caso da gripe sazonal, a taxa de mortalidade chega a ser 8 vezes mais alta entre maiores de 65 anos do que na população em geral (98,3 e 15 por 100.000 pessoas, respectivamente) 3. Acredita-se inclusive que a mortalidade por gripe vem aumentando nos Estados Unidos devido ao envelhecimento da população.

         Já nas pandemias de gripe, como as que ocorreram em 1918, 1956 e 1968, essa taxa de mortalidade se inverte e passa a ser até duas vezes maior em jovens do que em idosos. O mesmo tem se observado nessa pandemia 15 .

         No caso da pandemia atual, a causa para essa diferença está em uma provável imunidade parcial de pessoas que tiveram contato com cepas do vírus H1N1 circulantes antes de 1957, ou seja, pessoas com mais de 52 anos de idade. De 1957 a 1973 o vírus não circulou entre humanos, e quando voltou a circular foi de forma limitada, com sorotipos novos. A defesa humoral criada contra as cepas do final da década de 50 possivelmente conferem algum grau de imunidade, que não foi adquirida pelos que nasceram depois dessa época. Evidências sobre antigenicidade de pandemias passadas dão suporte a essa teoria.

         A teoria de que a resposta inflamatória sistêmica do jovem seria mais exacerbada que a do idoso é advogada pelo presidente da Sociedade Argentina de Infectologia, Dr. Paul Bomhevi, mas está fracamente fundamentada e é pouco citada na literatura sobre o tema. O CDC tem sido bastante reticente em comentar essa possibilidade, principalmente por não ter sido possível evidenciar até o momento uma diferença entre a resposta inflamatória sistêmica gerada pela gripe sazonal e pela gripe da atual pandemia.

         Mesmo assim, na atual pandemia de gripe os indivíduos com mais de 65 anos ainda são considerados um grupo de risco para complicações por gripe. Isso porque apesar da mortalidade ser maior em jovens (pelo maior número de casos nessa faixa etária), a letalidade continua mais alta em idosos (número de óbitos por gripe dividido pelo número total de casos de gripe nessa faixa etária).

         Enquanto no Brasil o Ministério da Saúde considera o grupo dos idosos como pacientes acima de 60 anos, a OMS o define como pacientes acima de 65 anos.

 

B - Gestantes

         Também não é novidade o fato de gestantes apresentarem mais quadros graves e mortes por gripe que o restante da população. Isso sempre ocorreu, tanto em epidemias de gripe quanto na gripe comum ou sazonal. 16 A gestante tem um risco 5 vezes maior de apresentar uma complicação da gripe ou evoluir para óbito do que a população em geral (sendo que o risco aumenta a medida em que se aproxima o final da gestação). 17 Na epidemia de 1957, cerca de 30% dos casos graves de gripe e das mortes em mulheres ocorriam em gestantes. Segundo os dados do Ministério da Saúde ao final de agosto de 2009, essa mesma proporção está sendo encontrada no Brasil na atual epidemia, 1 estando portanto dentro do esperado.

         A maior gravidade da gripe na gestante é justificada pelas alterações fisiológicas respiratórias e cardiocirculatórias que se observam na gravidez (em especial a restrição respiratória pelo aumento do volume e da pressão intra-abdominal). Além disso, um prejuízo da imunidade celular também contribui para a maior susceptibilidade a complicações.17

 

C - Crianças

         Embora vários dados indiquem que a quantidade de crianças infectadas por gripe (seja em epidemias ou pela gripe sazonal) é expressiva, a mortalidade em crianças é bem menor que na população em geral (em torno de 0,4 por 100.000 habitantes contra 15 por 100.000 habitantes, respectivamente). 3 Isso sugere que a letalidade da gripe (número de óbitos em relação ao número de casos da doença) seja realmente menor no grupo pediátrico. Os casos graves e óbitos concentram-se na faixa etária menor de 6 meses, caindo de forma significativa entre 6 meses e 5 anos.

         É muito difícil prever em qual criança a gripe pode tornar-se grave. A maioria das hospitalizações e mortes por gripe na faixa pediátrica ocorrem em crianças sem comorbidades. 19

         No Brasil, considera-se como grupo de risco as crianças menores de 2 anos, ao passo que a OMS estende a faixa etária para menores de 5 anos.

 

D - Pacientes com comorbidades

         Quase toda doença crônica sistêmica pode ter sua condição agravada pela gripe. Duas das principais destas são a asma e as doenças cardiovasculares.

         A síndrome gripal desencadeia a reação inflamatória brônquica reversível que gera o broncoespasmo no paciente asmático na imensa maioria das vezes. São pacientes que necessitam especial atenção e revisão em 24 a 48 horas após a consulta inicial, quando não hospitalização.

         Já as complicações cardiovasculares (hipertensão, insuficiência coronariana ou insuficiência cardíaca) são a segunda causa mais comum de morte associada à gripe, perdendo apenas para a pneumonia pós-gripe (bacteriana ou viral).

         Outras comorbidades que tendem a se agravar com a gripe são a diabetes, a insuficiência renal e a insuficiência hepática.

 

6) Diagnóstico e Classificação Clínica da Gripe

 

A - Gripe Não-Complicada:

         O diagnóstico da "gripe não complicada" é clínico e depende dos seguintes sintomas:

Um ou mais dos sintomas abaixo:  
  • Tosse
  • Dor de cabeça (cefaléia)
  • Dor de garganta (odinofagia)
  • Obstrução nasal
  • Secreção nasal
  • Dores no corpo (mialgia)
  • Astenia (cansaço)
+     Febre (Tax > 38o C)

         A presença de febre é muito valorizada e tem sido um divisor de águas para o diagnóstico. Embora cada caso deva ser avaliado individualmente, na vigência de uma pandemia é fundamental o estabelecimento de critérios diagnósticos bem definidos, pois o primeiro passo para qualquer conduta é a identificação do caso de gripe. Por isso qualquer paciente que tenha febre aferida acima de 38 graus e um ou mais dos sintomas listados na coluna da direita da tabela acima deve ser considerado um paciente com síndrome gripal, desde que nenhum outro diagnóstico possa ser feito com base no exame físico.

         A febre na síndrome gripal costuma ser intermitente, de início súbitos e muitas vezes com defervescência em crise (calafrios). Para o diagnóstico, o paciente não precisa necessariamente estar com febre no momento da consulta. Se o paciente mediu a temperatura em casa, na noite anterior por exemplo, e refere ter tido temperatura axilar maior que 38 graus, isso deve ser considerado.

         O problema é que muitas vezes o paciente não mede a temperatura, considerando ter tido febre por ter sentido o corpo muito quente. Nestes casos de sintomas gripais porém sem confirmação de febre, nem no momento da consulta nem anteriormente, não há como definir a síndrome gripal, tratando-se de um caso suspeito. Sendo assim, o paciente deve ser devidamente medicado com sintomáticos, afastado do trabalho ou da escola por no máximo um ou dois dias e orientado a medir em casa a temperatura, retornando em 1 ou 2 dias para reavaliação (ou antes caso piore). Caso não saiba usar um termômetro, o paciente deve ser orientado a respeito. Um termômetro de mercúrio custa em média R$ 3,00 nas farmácias. Se mesmo assim o paciente não puder comprar ou não souber medir a temperatura, deve ser orientado a retornar ao serviço de saúde quando achar que está com febre para confirmação.

         O exame físico também deve ser valorizado. Um quadro de odinofagia acompanhado de febre em que se observa hiperemia e exsudato purulento nas amigadas, por exemplo, não deve ser considerado um caso de gripe mas sim uma amigdalite e tratado como tal.

         Sintomas gripais leves sem febre raramente são causados pelo vírus Influenza, configurando um quadro de resfriado comum.

         É possível ainda que um quadro de astenia e febre, por exemplo, sejam os pródromos de alguma outra doença que ainda vá se manifestar (por exemplo: doença exantemática, síndrome de mononucleose, dengue, etc). Por isso é importante a orientação de retorno caso surja um novo sintoma.

 

B - Gripe Grave (SRAG):

         É aquela que apresenta síndrome gripal associada à dispneia. Entende-se por dispneia uma dificuldade respiratória em repouso ou desencadeada por esforço físico que seja incompatível com o seu surgimento.

         Apesar de parecer um conceito simples, aqui cabe um comentário. A dispneia refere-se a uma dificuldade respiratória por conta de um acometimento direto ou indireto das vias aéreas inferiores (pulmões). No entanto, a quase totalidade dos pacientes com gripe apresentam obstrução nasal. Se você perguntar a um paciente com gripe ou resfriado se ele tem dificuldade para respirar, a resposta será afirmativa na maioria dos casos, pois a obstrução nasal por si só representa uma dificuldade respiratória. Muitas vezes por conta da obstrução nasal o paciente refere até mesmo "falta de ar", sem realmente apresentar dispneia. Por último, o cansaço (astenia) que acompanha a síndrome gripal também por vezes é interpretado como "falta de ar". Evidentemente, o paciente não é obrigado a compreender o conceito de dispneia. Cabe ao médico durante a anamnese estabelecer a diferença. Persistindo a dúvida, é mais prudente considerar o caso como grave (SRAG). Alguns sinais ao exame físico podem ajudar, tais como:

         Além da dispneia, são sinais de gravidade a desidratação e a hipotensão arterial.

         Os pacientes que apresentem estes sinais ou sintomas devem ser internados para monitoramento. É mandatória também a realização de hemograma, coleta de sangue para diagnóstico laboratorial da gripe e radiografia de tórax.

 

C - Gripe Complicada:

         Considera-se gripe complicada quando o paciente apresenta um ou mais dos seguintes sinais ou sintomas:

         Nesses casos o paciente também deve ser internado.

 

D - Olha que absurdo: Estava com sintomas de gripe, fui ao médico e ele só fez me dar uma receita de Paracetamol e me mandou para casa! Nem fez um exame de sangue para saber se estava com Gripe Suína ou não!

         Em linhas gerais, a conduta do médico está correta. Faltou apenas explicar ao paciente porque não foi pedido um exame de sangue, para que ele não saia do consultório médico tão revoltado, achando que foi mal atendido.

         O exame de sangue para identificação do vírus da Influenza e de seu subtipo não deve ser pedido em todos os casos por vários motivos:

         O exame de sangue para diagnóstico laboratorial de gripe deve ser pedido pelo médico em duas situações 21 :

1) Nos casos de gripe complicada, que o Ministério da Saúde chama de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), que é a gripe com sinais de comprometimento das vias aéreas inferiores (caracterizado clinicamente pela dispneia).

2) Nos casos de surto, caracterizado por 3 ou mais casos de síndrome gripal em ambientes relativamente fechados ou restritos, como escolas, asilos, unidades prisionais, quartéis, etc. O dia do início dos sintomas de cada caso não podem estar separados por mais que 5 dias entre eles.

         Como já mencionamos, em ambos os casos a confirmação laboratorial tem importância epidemiológica e não interfere no tratamento de cada paciente.

         Nos casos de surto confirmados laboratorialmente está recomendado o cancelamento das atividades naquele ambiente (se for uma escola por exemplo, suspender as aulas daquela turma) por 7 dias, para evitar que o surto se espalhe.

 

7) Tratamento da gripe

 

A - Tratamento de suporte (ou sintomático)

A.1. - Paracetamol X Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINE)

         O Paracetamol (acetaminofen, Tylenol®) é um dos medicamentos mais prescritos em caso de gripe ou resfriado. Trata-se de uma droga eficaz em sua ação antipirética e analgésica, porém sem nenhuma ação anti-inflamatória. Sua meia vida também é curta (4 a 6 horas). Devido a essas características da droga, muitos pacientes com gripe reclamam que o paracetamol não alivia ou tem efeito muito pequeno no mal estar generalizado e cansaço que a gripe causa. Outra reclamação comum é que a febre volta em 4 ou 6 horas, assim que acaba o efeito da droga.

         Na realidade, uma droga com ação anti-inflamatória seria muito mais indicada nos casos de gripe, pois boa parte dos sintomas devem-se não à ação direta do vírus, mas à reação inflamatória sistêmica desencadeada pela infecção. 22 Medicações com uma meia-vida mais longa (efeito mais duradouro) também seriam mais apropriadas. Existem, entretanto, dois obstáculos para utilizações de drogas com essas características.

         O primeiro é a semelhança no quadro clínico entre Gripe e Dengue. Os pacientes com dengue apresentam uma diminuição no número de plaquetas, com propensão a problemas de sangramento. Como os anti-inflamatórios não esteroidais (aspirina, naproxeno, nimesulida, piroxicam, etc) têm também ação de antiagregante plaquetário, estes devem ser evitados em casos de Dengue para não aumentar os riscos de sangramento. O mesmo não ocorre na Gripe, não havendo essa contraindicação. O problema é que muitas vezes não temos como diferenciar pelo quadro clínico a Dengue da Gripe e terminamos por não usar o anti-inflamatório por via das dúvidas.

         No momento, contudo, não estamos em época de Dengue (verão), mas sim em vigência de uma epidemia de gripe, de modo que é razoavelmente seguro considerar a gripe como causa da síndrome gripal.

         O segundo obstáculo é a Síndrome de Reye, uma doença muito rara que ocorre em crianças e adolescentes, caracterizada por alterações neurológicas e degeneração hepática, que pode surgir após infecções pelo vírus Influenza e pelo vírus da Varicela. O surgimento dessa síndrome está associado ao uso de aspirina durante o quadro de gripe ou varicela (o que parece aumentar consideravelmente a chance de sua ocorrência). Desde que o uso de aspirina foi contra-indicado em crianças e adolescentes, a Síndrome de Reye praticamente desapareceu, tornando-se ainda mais rara do que já era. 23

         Até hoje, apenas os salicilatos (cuja droga representante é a aspirina ou ácido acetil-salicílico) estão comprovadamente implicados na ocorrência da Síndrome de Reye. Mas muitos pediatras alegam que, como se trata de uma doença rara, fica difícil comprovar nexo causal com muitas substâncias. Sendo assim, por uma questão de precaução (talvez exagerada), evita-se o uso de qualquer anti-inflamatório não esteroidal em crianças e adolescentes na vigência de síndrome gripal ou doença exantemática. A aspirina, por sua vez, é evitada de forma geral em crianças e adolescentes.

         Para os adultos, contudo, os anti-inflamatórios são de grande valia e podem ser usados em síndromes gripais (embora digam alguns mais alarmistas que existem relatos de caso no mundo da Síndrome de Reye em adultos). Alguns estudos já comprovaram que o anti-inflamatório tem boa ação contra os sintomas de cansaço, tosse, dores no corpo e dor de cabeça, embora influa pouco na obstrução nasal e rinorreia.22

         O Ibuprofeno, um analgésico e antipirético que tem fraca ação anti-inflamatória (porém mais que o paracetamol, que não tem nenhuma) seria uma opção segura para adultos e crianças, podendo ser intercalado com o paracetamol.

         Em adultos, o autor tem a conduta pessoal de utilizar a nimesulida 100 mg (regularmente) duas vezes ao dia, por 3 a 5 dias, associada ao paracetamol 500 mg até 6/6 horas em caso de dor ou febre (SOS), por acreditar que a utilização de um anti-inflamatório regular tem benefício moderado no controle dos sintomas gripais.

         Apesar de muitos médicos utilizarem a dosagem de 1 grama de paracetamol até 4 vezes ao dia (4 gramas/dia), a dosagem considerada segura para evitar intoxicação pelo acetaminofen (Paracetamol) é de até 2 gramas/dia (500 mg de 6/6 horas). 24

 

A.2. - Descongestionantes Nasais

         Podem ser usados nos quadros gripais por 5 a 7 dias para aliviar a obstrução nasal.

         Existem apresentações tópicas e orais, porém as apresentações orais estão em sua totalidade associadas a anti-histamínicos (Claritin D, Allegra D, etc). Como não há benefício do uso de anti-histamínicos na síndrome gripal (podendo inclusive aumentar a sonolência e dificultar a avaliação do paciente) o autor desse guia recomenda a utilização tópica (nasal) de um vasoconstritor duas a três vezes ao dia.

         O tempo de utilização não deve ultrapassar 10 dias, para evitar que o paciente torne-se dependente do vasoconstritor ou desenvolva uma rinite medicamentosa.

         A utilização de vasoconstritores por até 10 dias é segura mesmo em pacientes hipertensos, desde que estejam devidamente controlados com a medicação. 25

 

A.3. - Aumentar a ingesta hídrica (beber bastante líquido)

         A síndrome gripal envolve uma síndrome febril e com ela o paciente aumenta suas perdas insensíveis de água. Além disso, a recomendação é importante porque a tendência do paciente gripado é comer e beber menos, uma vez que não tem apetite (hiporexia). Além disso, a hidratação generosa é o melhor mucolítico que existe, reduzindo a viscosidade do muco produzido em excesso e com isso diminuindo o acúmulo de secreção espessa e as chances de complicações bacterianas secundárias.

         Há cinco anos atrás, um artigo publicado por pesquisadores australianos refutou a recomendação de se aumentar a ingesta hídrica em pacientes com gripe e resfriado, alegando não haver trabalhos científicos que comprovem o benefício dessa conduta e ainda que ela poderia ser prejudicial pelo risco de hiponatremia. Esse artigo foi prontamente rechaçado pela comunidade científica e reprovado pela repercussão que causou na imprensa leiga. Apesar de ser verdade o fato de não haver estudos científicos comprovando o benefício, a recomendação é quase uma questão de bom senso, considerando as bases fisiológicas acima apresentadas. 26

 

A.4. - Nebulização com Ar Umidificado (com ou sem Beta-Agonistas e outras drogas)

         A princípio a nebulização poderia servir como mucolítico e expectorante, facilitando a mobilização de secreções e com isso evitando infecções bacterianas secundárias. A frequência com que as nebulizações deveriam ser feitas para se obter tal resultado, contudo, nunca foi bem estabelecida. Recentemente, uma revisão sistemática da base de dados Cochrane concluiu em não recomendar a nebulização (seja com soro fisiológico ou água destilada) para gripes e resfriados, por não haver evidências de seu benefício. 27

          Gripe e resfriado são infecções das vias aéreas superiores. Em pacientes não-asmáticos não há benefício no uso de Beta-Agonistas (broncodilatadores), a não ser que se trate de um caso complicado com pneumonia viral ou bacteriana, que deve ser avaliado individualmente. Em pacientes asmáticos, é muito comum o desencadeamento de crises durante a gripe ou resfriado (principalmente na gripe) sendo recomendado ou uso de Beta-Agonistas inalatórios ou por nebulização.

 

A.5. - Repouso

         A febre da síndrome gripal costuma declinar após 2 a 3 dias, desaparecendo em geral antes do sétimo dia após seu início. Os pacientes gripados transmitem a doença desde o início dos sintomas até aproximadamente o quinto dia (em crianças esse período de transmissão costuma se prolongar até o sétimo dia, às vezes mais). Portanto tanto sob o aspecto individual (recuperação do paciente) como de saúde pública (conter a epidemia), é racional o afastamento do paciente de locais de aglomeração (incluindo trabalho e escola) por um período de 7 dias. 4

         O afastamento do trabalho mostrou-se uma medida eficaz na contenção de epidemias de gripe.

 

 Observação: O paciente simulador 

         Em momentos de epidemia com grande destaque na mídia, sempre surge um pequeno grupo de pessoas de má índole que tentam tirar proveito da situação em benefício próprio. Em tese, não é difícil simular um caso de gripe para obter um atestado de 7 dias de dispensa do trabalho. Basta procurar um serviço de saúde referindo sintomas gripais e ter tido febre alta (aferida com termômetro) na noite anterior. Estes pacientes em geral respondem positivamente a todos os questionamentos do médico quanto aos sintomas (estão com dor de cabeça, dor de garganta, tosse, dor no corpo, tudo...), fazem questão de tossir e mostrarem-se cansados e com dor, mas no momento do exame físico não é possível constatar nenhuma alteração.

         No momento, não vale a pena perder tempo tentando flagrar esses casos. Os médicos têm literalmente mais o que fazer na atual conjuntura do que se preocupar com isso. Além disso, parte-se sempre do princípio de que a pessoa que procura auxílio médico é idônea e necessita de ajuda, não de desconfiança. Caso haja uma forte suspeita de simulação (em geral é possível constatar pelo menos a secreção nasal e uma hiperemia de mucosa de orofaringe, mesmo que leve) pode-se tratar da mesma forma que um caso suspeito, medicando e orientando o paciente a retornar no dia seguinte ou quando apresentar febre.

 

B - Tratamento Específico (Anti-retroviral)

         Existem duas classes de medicações antivirais para o tratamento da gripe, cada uma com duas drogas principais:

Todas as medicações atuam na cápsula viral.

         Segundo a Organização Mundial da Saúde (que baseia suas informações sobre a resistência dos vírus Influenza no trabalho do grupo de pesquisa britânico NICE) tanto o vírus da gripe sazonal ou comum (Influenza A e B) quanto o subtipo do Influenza A H1N1 já são em grande parte resistentes aos inibidores de canais de íons M2 (amantadina e rimantadina). Ambos os grupos, felizmente, ainda são sensíveis a ambos os inibidores de neuraminidase (oseltamivir e zanamivir), 28 embora haja relatos esporádicos de resistência.

Fonte: OMS

         Vamos nos concentrar portanto nas duas drogas que são mais eficazes: Oseltamivir e Zanamivir.

B.1. - Oseltamivir

         Essa é a droga do momento: o Tamiflu®, "comercializado" no Brasil pela Roche na dosagem de 75 mg o comprimido (se você está curioso quanto à posologia para adultos, é um comprimido duas vezes ao dia por 5 dias). Comercializado é maneira de dizer, pois o medicamento não é vendido em farmácias. Apenas a rede pública de saúde está autorizada pelo Ministério da Saúde a distribuí-lo (gratuitamente).

        Segundo a revisão sistemática dos trabalhos já publicados a respeito, o Oseltamivir seria capaz de diminuir a duração da doença em cerca de 24 horas, com os pacientes sentindo-se aptos a retornar ao trabalho cerca de 36 horas mais rápido do que aqueles que não utilizaram a droga. 28

         As evidências quanto à capacidade do oseltamivir de diminuir o surgimento de complicações ou casos graves são ainda fracas. Porém alguns estudos indicam que a droga diminuiria em cerca de 30% as chances de hospitalização e em cerca de 50% as chances de surgimento de pneumonia e otite média.28

         Os efeitos adversos associados ao uso de oseltamivir são incomuns, com alguns pacientes relatando desconforto gastroinestinal. Na maioria dos trabalhos as reações adversas foram estatisticamente iguais às encontradas no grupo que tomou placebo.

         Como se vê, não se trata de nenhum medicamento milagroso, mas pode ser uma ajuda importante em um arsenal terapêutico limitado de que dispomos para o tratamento da gripe.

 

B.2. - Zanamivir

         O zanamivir tem o nome comercial de Relenza®, "comercializado" no Brasil pela Glaxo Smith Kline na dosagem de 5 mg/puff (se você está curioso quanto à posologia para adultos, são dois jatos - 10 mg - duas vezes por dia por 5 dias). Mais uma vez, "comercializado" é maneira de dizer, pois apesar do medicamento estar aprovado pela ANVISA desde 22/10/2007, o laboratório nunca manifestou interesse em vender o produto no Brasil.

         Ao contrário do oseltamivir, que é oral, o zanamivir é de inalação oral. Segundo a revisão sistemática dos trabalhos já publicados a respeito, o zanamivir também seria capaz de diminuir a duração da doença em cerca de 24 horas. Quanto ao retorno mais cedo ao trabalho ainda não há dados que o comprovem.

       As evidências quanto à capacidade do zanamivir de diminuir o surgimento de complicações ou casos graves são ainda mais frágeis que as do oseltamivir. Alguns trabalhos concluíram não haver diferença entre o uso do zanamivir e placebo no que diz respeito a casos de óbito, hospitalização ou pneumonia pós-gripe. Outro estudo concluiu que menos antibióticos foram prescritos no grupo de pacientes que utilizou o zanamivir quando comparado ao grupo controle.

         O Zanamivir não está liberado para uso em crianças menores de 5 anos ou mulheres grávidas.

         Ambas as medicações são mais eficientes quando iniciadas até 48 horas após o início dos sintomas, mas podem ser iniciadas mesmo após esse período, principalmente em pacientes do grupo de risco para complicações.

Oseltamivir (Tamiflu) X Zanamivir (Relenza)
Ambos diminuem o tempo de duração dos sintomas em aproximadamente 24 horas.
Ambos são eficazes tanto contra a gripe comum (Influenza A e B) quanto contra a atual pandemia de gripe (Influenza a H1N1 - novo sorotipo), embora já haja relatos de resistência.
Ambos são mais eficazes se iniciados até 48 horas do início dos sintomas.
Oseltamivir Zanamivir
Uso oral em comprimidos de 75 mg Uso em inalação oral.
Pode ser usado em crianças e grávidas. Não está liberado para uso em crianças menores de 5 anos ou grávidas.
Há mais evidências de sua capacidade de evitar a evolução para caso grave, óbito e outras complicações. Há menos evidências de sua capacidade em evitar óbitos, hospitalizações ou complicações.
Principal efeito colateral é a intolerância gástrica. Principal efeito colateral é a diarreia.
Tratamento completo para um adulto custa US$ 101,70. Tratamento completo custa US 306,00.

 

Dosagens:

Fonte: OMS

 

B.3. - Por que o Ministério da Saúde não disponibilizou ambas as medicações no Brasil?

         Em primeiro lugar porque a primeira compra que o Ministério da Saúde fez de Oseltamivir foi em 2006, como parte da estratégia de preparação para uma eventual pandemia de gripe, na época possivelmente pelo subtipo H5N1, da gripe aviária. O MS estava seguindo uma recomendação da OMS. O medicamento foi comprado na forma de pó, para ser encapsulado no Brasil apenas quando surgisse a demanda de uso, pois assim teria durabilidade maior. Nessa época, o Zanamivir ainda não tinha registro na ANVISA.

         Em segundo lugar, quando obteve o registro, o laboratório Glaxo não demonstrou interesse em distribuir o produto no Brasil, em maior ou menor escala.

         Quando se confirmou a pandemia da gripe A, em 11 de junho deste ano, o Ministério começou o processo para encapsular o Oseltamivir e ainda comprou mais. A decisão de aumentar o estoque de oseltamivir passou também por padronizar uma medicação da qual já se tinha um estoque razoável e com isso facilitar a logística e a implementação de protocolos, bem como a avaliação de eficácia e segurança. Em terceiro lugar, o fato do Zanamivir ser por inalação torna o seu uso de forma correta mais difícil pela população, principalmente em uma situação de pandemia.

         Em quarto lugar, o Brasil não foi o único a priorizar o Oseltamivir. Estados Unidos e demais países da América do Sul, por exemplo, também o adotam.

         Em quinto lugar, o tratamento com Zanamivir é 3 vezes mais caro (vide tabela acima).

          Mesmo assim, o Ministério planeja comprar Zanamivir para os casos em que o vírus H1N1 for resistente ao oseltamivir.

 

B.4. - Indicações para o uso do antiviral

         Durante uma pandemia de gripe, usar oseltamivir ou zanamivir nos seguintes casos:

- Nos casos de gripe grave (SRAG), conforme já definido acima.

- Gripe complicada, conforme definido acima. Inclui pacientes com asma exacerbada pela gripe.

- Gripe em pacientes dos grupos de risco: menores de 5 anos, maiores de 65 anos, grávidas e com comorbidades crônicas.

         Em relação ao tratamento, existem algumas pequenas diferenças entre as recomendações da OMS e do Ministério da Saúde 28, 21

  OMS Ministério da Saúde
Grupo de risco para crianças < 5 anos < 2 anos
Grupo de risco para idosos > 65 anos > 60 anos
Tratamento na gripe grave (SRAG) Recomendado Recomendado
Tratamento nos grupos de risco (crianças, idosos, gestantes, pacientes com doenças crônicas graves ou imunossuprimidos). Recomendado A critério médico
Tratamento na gripe complicada Recomendado A critério médico

 

- Por que não usar em todos os pacientes ?

         Essa é uma excelente pergunta. Em tese, todo caso de gripe, grave ou não, sendo o paciente de grupo de risco ou não, poderia se beneficiar do uso do antiviral. Os antivirais utilizados no tratamento da gripe são medicamentos que têm se mostrado seguros, não apresentando efeitos adversos graves e mesmo os leves (como desconforto gástrico) em uma porcentagem pequena dos usuários.28

         O benefício individual, como vimos, não é exatamente milagroso. A medicação pode reduzir levemente o tempo de doença e a severidade dos sintomas e reduzir moderadamente os riscos de complicação e evolução para doença grave. Se considerarmos os pacientes hígidos e fora dos grupos de risco para complicações, teríamos que tratar cerca de 40 pacientes para evitarmos a evolução para gravidade em 1 caso.

         Se do ponto de vista individual o benefício é real porém leve, do ponto de vista de saúde pública (coletivo), o custo de usar o antiviral em um grande número de pacientes pode ser desastroso. O risco de surgimento de resistência à droga é muito grande, o que nos deixaria sem opções de tratamento para os casos graves. Por esse motivo, pesando a relação custo/benefício, não é recomendado no momento o uso dos antivirais em pacientes com quadro gripal que não estejam nos grupos de risco ou com doença complicada / grave.

         Em uma minoria de países, como na Inglaterra e na Argentina, o Oseltamivir está liberado para uso em qualquer paciente com síndrome gripal. Na maioria dos países, como no Brasil e nos Estados Unidos, o uso do antiviral está controlado e só deve ser prescrito nos casos de doença grave ou para pessoas dos grupos de risco. Essa também é a recomendação da OMS.

        

         Fora de uma pandemia de gripe (em casos de gripe sazonal ou comum):

         O antiviral deve ser usado nos mesmos casos apontados acima, porém nessa situação há uma recomendação para a utilização de uma combinação entre o oseltamivir e um inibidor de canal de íon M2 (amantadina ou rimantadina). 28 As justificativas são:

- Na gripe comum ou sazonal mais de um sorotipo está circulando, sendo difícil garantir o perfil antimicrobiano (de resistência às drogas) em cada caso.

- O mesmo raciocínio que recomenda, por exemplo, a utilização de dois antibióticos de mecanismos de ação diferentes para tratamento da Pseudomonas aeruginosa, isto é, a associação aumenta a eficácia do tratamento e diminui a chance de surgimento de resistência contra cada uma das drogas isoladamente.

- Estudos de farmacocinética garantem não haver interações medicamentosas maléficas entre as drogas.

- Estudos in vitro demonstram ação sinérgica dos dois antivirais, aumentando a eficácia do tratamento.

 

C - O uso de antibióticos nas complicações bacterianas secundárias

         É verdade que os antibióticos não têm nenhum efeito sobre as infecções virais. Mas por vezes o médico fica tão apegado ao diagnóstico de gripe, que se esquece das possíveis complicações bacterianas. A identificação precoce de uma infecção bacteriana secundária é fundamental para diminuir a morbidade da gripe. Alguns autores acreditam inclusive que se já houvesse antibióticos na epidemia de gripe de 1918 a mortalidade teria sido reduzida drasticamente.7

         A febre da gripe costuma desaparecer em uma semana. A tosse, mesmo sem infecção bacteriana secundária, pode durar até duas semanas, por vezes mais.4 Alguns sinais, entretanto falam a favor de infecção bacteriana secundária:

         Nesses casos é recomendável a antibioticoterapia.

 

8) Prevenção da gripe

 

A - Lavagem das mãos 

         Nenhuma medida isolada é capaz de controlar uma epidemia de gripe ou impedir completamente a contaminação de uma pessoa. Mas uma das medidas isolada de maior impacto na prevenção da gripe é sem dúvida a lavagem frequente das mãos. Ela impede a chamada contaminação "mucosa-mão-mão-mucosa", ou seja, o indivíduo contaminado passa a mão nos olhos, boca ou nariz (ou espirra ou tosse na mão), em seguida toca ou cumprimenta a mão de outra pessoa que então leva a própria mão aos olhos, boca ou nariz e assim se contamina. A lavagem das mãos por parte tanto da pessoa contaminada quanto da pessoa que vai se contaminar quebram esse ciclo.

         A lavagem das mãos deve ser feita com grande frequencia, mas principalmente após o contato direto (toque) com outras pessoas (e antes de levar as próprias mãos ao rosto) e antes de se alimentar.

Também devido ao mecanismo de transmissão explicado acima, é altamente recomendado que as pessoas evitem espirrar ou tossir diretamente nas mãos, devendo fazê-lo no braço próximo ao cotovelo (veja o vídeo abaixo).

 

A.1. - Como lavar as mãos 

 

A.2. - Álcool Gel X Água e Sabão

          A lavagem das mãos com água e sabão é mais eficiente na prevenção da gripe que o uso do álcool gel. Sempre que possível, deve-se dar preferência para a lavagem das mãos. Na impossibilidade de se lavar as mãos, utiliza-se o álcool gel.

          O importante no uso do álcool gel não é apenas aplicá-lo sobre a pele. Ele só tem poder germicida quando friccionado. A fricção de uma mão na outra é portanto fundamental. 

          Não se deve utilizar o álcool gel mais de 3 vezes seguidas sem lavar as mãos com água e sabão, pois ele passa a criar uma película na pele que acaba facilitando a aderência de partículas de poeira (que podem carregar vírus).

          O álcool líquido também pode ser usado (embora resseque muito a pele), tendo as mesmas recomendações que para o álcool gel. Deve-se dar preferência ao álcool de teor menor de 70%, pois o álcool 90% evapora com muita rapidez, antes mesmo de ter efeito germicida.

 

B - O uso de máscaras

         O uso de máscaras ajuda a diminuir significativamente a transmissão dos vírus da gripe e é recomendado em algumas situações 29 . Isso não significa que deva ser feito de forma indiscriminada.

O uso de máscaras deve sempre ser acompanhado de outras medidas de prevenção, como lavar as mãos e evitar a exposição a pessoas com sintomas gripais.

 

Situação 1: Eu estou com sintomas de gripe. Devo usar máscara quando for sair ?

         O ideal é que quem esteja com síndrome gripal evite ao máximo locais públicos, principalmente os de grandes aglomerações. Se for necessário sair (como ir ao médico, por exemplo), definitivamente sim, a pessoa deve usar máscara. O uso da máscara pela pessoa com síndrome gripal é mais importante na prevenção da transmissão que o uso da máscara por pessoas sem gripe em contato com pessoas com gripe.

 

Situação 2: Eu estou com sintomas de gripe. Devo usar máscara em casa ? O tempo todo ?

         É desconfortável e não é obrigatório, mas a resposta é sim. Idealmente sim. Se a pessoa está com síndrome gripal é recomendável o uso de máscara sempre que estiver em local fechado, mesmo em casa, para evitar a contaminação dos demais moradores ou visitantes.

 

Situação 3: Eu não estou com gripe mas quero me proteger. Devo usar máscara quando for sair na rua ?

         A regra geral é que está recomendado o uso de máscara para qualquer pessoa que vá ter contato próximo (menos de 1 metro de distância) de qualquer pessoa que esteja com gripe.

         O problema, obviamente, é que se não temos como saber quem está com gripe. De modo geral, deve-se assumir que quem está gripado está em casa de repouso, mas sabemos que nem sempre é assim...

         No caso da rua, não existe nenhuma prova científica que o uso de máscara em ambientes abertos seja capaz de diminuir a transmissão da doença. Portanto, para andar na rua não, não adianta usar máscara.

         Já nos transportes públicos (ônibus, metrô) o uso da máscara se justificaria, pois geralmente são locais em que a proximidade com os outros passageiros é inevitável. O problema é que os demais passageiros podem considerar a sua medida como um indício de que você esteja gripado, podendo causar alguns inconvenientes e questionamentos a respeito (o que não necessariamente precisa ser levado em conta).

         No trabalho (escritórios, por exemplo) e na escola, em teoria aqueles que apresentam sintomas de gripe são afastados. O uso de máscara de forma permanente nesses ambientes pode criar uma atmosfera desagradável e ser contra-producente. Nesses casos, a recomendação é para usar a máscara apenas se houver alguma pessoa com quem temos contato próximo e da qual suspeitamos estar com sintomas de gripe, antes da confirmação ou do seu afastamento.

         Em trabalhos em que se tem contato próximo (menos de 1 metro de distância) e muito frequente com o público em geral (recepcionista de grandes estabelecimentos, caixa de banco, etc) está recomendado o uso de máscara pelo alto risco de contato com pessoas gripadas. No caso de vendedores de loja, aplica-se a mesma situação dos transportes públicos, pois o uso de máscara pode causar situações constrangedoras com os clientes (o que não necessariamente precisa ser levado em conta).

 

Situação 4: Eu não sei se estou com gripe, mas acordei hoje com febre e dor de cabeça e estou indo ao médico ver o que é. Devo usar máscara ?

         Definitivamente sim. Estamos no meio de uma epidemia de gripe e se você teve febre e qualquer outro sintoma é suspeito de estar gripado. O ideal é que se possível já saia de casa nesse dia usando máscara. Se você não tiver acesso a uma, dirija-se imediatamente a um serviço médico e, assim que chegar (não espere a sua vez de ser atendido), solicite uma máscara ao atendente.

 

Situação 5: Eu sou um profissional de saúde. Devo usar máscara o tempo todo no trabalho ?

         Definitivamente sim. Os profissionais de saúde devem trabalhar o tempo todo de máscara enquanto durar a epidemia de gripe.

 

B.1. - O tipo de máscara

         A máscara a ser usada é a máscara cirúrgica comum. Não existem provas de que o uso de uma máscara de alta filtragem de partículas (como as do tipo N95, que filtram 95% das partículas acima de 0,3 micron) seja mais eficiente na prevenção da gripe que o uso de máscara comum.


Máscara cirúrgica comum

Máscara N95

Máscara N95 tipo bico de pato.

 

B.2. - Como usar a máscara

         A máscara deve necessariamente cobrir boca e nariz. Se a pessoa abaixa ou levanta a máscara na hora de tossir ou espirrar, obviamente ela não está servindo para nada. Se a pessoa abaixa ou levanta a máscara para coçar o nariz ou a boca, deve reposicionar a máscara em seguida e lavar de imediato as mãos.

 

B.3. - Quando e como trocar a máscara

         A máscara deve ser trocada toda vez que ficar úmida. Na prática a cada três a quatro horas. Isso significa que a pessoa deve ter um estoque de 5 ou 6 máscaras cirúrgicas para usar todo dia. Usar a mesma máscara o dia inteiro não ajuda na prevenção da transmissão da gripe e pode inclusive facilitá-la.

         A máscara cirúrgica é descartável e nunca deve ser reaproveitada. Ao ser retirada, deve ser prontamente descartada no lixo e a pessoa deve lavar as mãos imediatamente após removê-las.

 

Usada incorretamente, a máscara pode aumentar ao invés de diminuir as chances de contaminação, pois funciona como um reservatório do vírus. 

 

C - Vitamina C

         Depois de muitos anos em que a comunidade científica encarou o uso de Vitamina C nas infecções respiratórias altas como crença popular, uma revisão sistemática da base de dados Cochrane lançou recentemente alguma credibilidade ao velho tratamento. 30

         Segundo a revisão, realmente não há nenhuma evidência convincente de que a Vitamina C proporcione algum benefício ao paciente quando utilizada como tratamento (em pessoas que já estão gripadas), não demonstrando redução da severidade nem da duração das queixas.

         Há evidências razoáveis, contudo, que o uso profilático da Vitamina C poderia diminuir a duração dos sintomas uma vez a pessoa adquirindo a doença, mesmo não impedindo o seu surgimento. Esse uso profilático deve ser em doses altas, de pelo menos 6 gramas por dia em adultos e 4 gramas por dia em crianças, pois a proteção parece ser dose dependente. O mesmo estudo atesta a segurança do uso dessas doses, mesmo em crianças (em adultos já houve experimentos com até 100 gramas por dia de Vitamina C, sem efeitos adversos relatados).

 

D - Quimioprofilaxia

         É o uso dos antivirais como forma de prevenir a gripe em pessoas que ainda não estão com a doença. Não confundir com tratamento de casos de gripe.

         Como regra geral, a quimioprofilaxia não é recomendada pelo mesmo motivo que não se recomenda o tratamento de casos de gripe não complicada: o risco de surgimento de resistência à droga é grande. Entretanto, há algumas exceções.

         Algumas das situações em que a OMS recomenda o uso profilático do oseltamivir não se aplicam ao Brasil, como epidemias em campos de refugiados ou cenários de desastres naturais. A única situação que se aplica aqui é a recomendação de profilaxia em pacientes com comorbidades graves após exposição à pessoa com suspeita ou diagnóstico confirmado de gripe.

         Em geral a quimioprofilaxia é reservada a pacientes imunossuprimidos ou com doença grave (pós-transplante, em quimioterapia, com SIDA, etc). Pacientes asmáticos, por exemplo, que foram expostos a alguém gripado, não têm indicação de quimioprofilaxia.

         Essa recomendação da OMS não é referendada pelo Ministério da Saúde, que só fala em profilaxia nos casos de contato de profissionais de saúde com secreções de pacientes com gripe sem a devida proteção. 21

         As dosagens para quimioprofilaxia são as seguintes:

 

E - Vacina

E.1. Vacina contra gripe comum ou sazonal

         A vacina contra a gripe é uma medida eficaz na prevenção da gripe sazonal ou comum, reduzindo o número de casos da doença. Ela deve ser preparada e aplicada anualmente com os sorotipos de vírus Influenza mais prevalentes em cada região.

         Quando há uma correlação entre os sorotipos da vacina e os sorotipos que estão em circulação em um determinado local, a vacina confere imunidade em até 80% dos casos. 3

         Existem dois tipos de vacina contra a gripe: a vacina com vírus inativo e a vacina com vírus atenuado. A vacina utilizada no Brasil é feita com vírus inativo e administrada por via intramuscular. A vacina com vírus atenuado é administrada por via intra-nasal (spray nasal) e pode causar sintomas gripais.

         A vacina utilizada no Brasil é feita com vírus inativo e NÃO pode causar gripe. 3 Pacientes que experimentam sintomas gripais dias ou semanas após terem sido vacinados provavelmente ficaram realmente gripados antes que a vacina pudesse lhes conferir imunidade, mas não por causa da vacina. É possível (embora pouco provável) que a vacina desencadeie uma resposta inflamatória que leve a sintomas sistêmicos como febre e mal estar. Todavia, vários estudos sobre a vacina concluíram que a chance do paciente apresentar febre, dores no corpo, dor de cabeça ou mal estar após a aplicação da vacina é a mesma que após a aplicação de uma injeção de placebo. 3

         A vacina contra gripe é recomendada a toda a população e deve ser aplicada anualmente, inclusive grávidas e crianças a partir de 6 meses.

Vacina contra a gripe comum ou sazonal
  Vírus Inativado Vírus Atenuado
Disponível no Brasil Sim Não
Via de administração Intramuscular Intranasal (Spray nasal)
Tipos de vírus contra os quais  protege Influenza A (H1N1), Influenza A (H3N1) e Influenza B
Não protege
contra o sorotipo de H1N1 que está causando a atual pandemia.
Influenza A (H1N1), Influenza A (H3N1) e Influenza B
Não protege contra o sorotipo de H1N1 que está causando a atual pandemia.
Periodicidade da aplicação Anual Anual
Pode ser aplicado em crianças? Sim, a partir de 6 meses, sendo que a primeira aplicação, quando feita em crianças entre 6 meses e 8 anos, deve ser dupla, com intervalo de 4 semanas entre elas. Sim, mas só a partir de 2 anos, também com aplicação dupla com intervalo de 4 semanas para a primeira aplicação em crianças entre 2 - 8 anos.
Pode ser administrada em pessoas com doenças que podem ser agravadas pela gripe (como asma, doenças cardíacas, etc) ? Sim, não só pode como deve. Não.
Pode ser administrada em crianças com asma ? Sim, não só pode como deve. Não.
Pode ser administrada em contactantes de pessoas imunossuprimidas? Sim, não só pode como deve. Depende, avaliação caso a caso.
Pode ser administrada simultaneamente com outras vacinas? Sim, como regra geral a vacina inativa pode ser administrada concomitantemente com outras vacinas vivas ou inativas. Não, como regra geral, espaçar 4 semanas de outra vacina de micro-organismos vivos.
Pode ser aplicada em grávidas ?

Sim, o American College of Obstetricians and Gynecologists e a American Academy of Family Physicians recomendam a aplicação da vacina em toda mulher gestante ou que pretende engravidar, em qualquer trimestre da gestação.

Não

 

E.2. Vacina contra gripe H1N1 (atual pandemia)

         Infelizmente, a vacina preparada para utilização esse ano contra gripe sazonal ou comum não protege contra o subtipo H1N1 que está causando a atual pandemia. 31

         Uma nova vacina já está sendo preparada especificamente contra o sorotipo de H1N1 que está causando a atual epidemia, 18 mas é provável que a sua produção em larga escala e chegada ao Brasil só aconteça no começo do ano que vem, quando a epidemia já estará em sua fase de declínio.

         A contaminação pelo vírus H1N1 confere resistência a ele na maioria dos casos. Raramente uma pessoa ficará gripada duas vezes pelo mesmo sorotipo de vírus. Por isso a medida que o vírus se espalha na população, surge uma imunidade natural a ele que dificulta cada vez mais sua propagação, contribuindo para o declínio da epidemia.

         Pelo mesmo motivo é muito pouco provável que no ano seguinte tenhamos uma nova pandemia global de gripe, pois mesmo que este atual sorotipo sofra mutações, não se tratará de um sorotipo tão diferente a ponto de não haver nenhuma imunidade contra ele.

         Mesmo assim, atual pandemia ainda pode se estender por vários meses, atingindo regiões ainda não tenha chegado e a vacinação é importante para reduzir o número de casos e com isso salvar vidas. É inclusive esperado um novo pico de casos para as próximas semanas.

         Uma vez disponível, ela é recomendada para toda a população acima de 6 meses de idade.

         Como se espera uma corrida muito grande pela vacina assim que ela estiver disponível, a OMS recomenda prioridade para alguns grupos  18 :

         Apesar da população acima de 65 anos ser considerada um grupo de risco para surgimento de complicações quando estão com gripe, sendo o tratamento com antivirais recomendado, a OMS considerou que o impacto da vacinação nessa faixa etária será menor que dentre os jovens, pois estudos recentes mostram que cerca de 1/3 dos idosos apresentam algum tipo de imunidade contra o novo sorotipo H1N1, comparados a cerca de 5% na população jovem. Por isso, havendo necessidade de priorizar a vacinação, a população mais jovem deve ser priorizada, embora a recomendação seja a vacinação de toda a população.18

 


 

Resumo das condutas e características de gestantes, crianças, idosos, pacientes com gripe grave e gripe complicada, segundo a OMS:

Tipo de paciente Uso do antiviral (Oseltamivir / Tamiflu) Hospitalização
(pela simples condição estabelecida na linha da tabela)
Necessidade de diagnóstico laboratorial Prioridade para vacinação contra Gripe A (quando estiver disponível)
Gestantes Sim Não Não Sim
< 5 anos Sim Não Não De 6 meses a 24 anos.
>65 anos Sim Não Não Não
Gripe Grave (DRAG) Sim Sim Sim -
Gripe com complicação Sim Sim Não -
Gripe com comorbidade Sim Não Não Sim

 

Resumo das condutas e características de gestantes, crianças, idosos, pacientes com gripe grave e gripe complicada, segundo o Ministério da Saúde:

Tipo de paciente Uso do antiviral (Oseltamivir / Tamiflu) Hospitalização
(pela simples condição estabelecida na linha da tabela)
Necessidade de diagnóstico laboratorial Prioridade para vacinação contra Gripe A (quando estiver disponível)
Gestantes A critério médico Não Não Sem diretriz definida.
< 2 anos A critério médico Não Não
> 60 anos A critério médico Não Não
Gripe Grave (DRAG) Sim Sim Sim
Gripe com complicação A critério médico Sim Não
Gripe com comorbidade A critério médico Não Não



 

Referências

1. Informe Epidemiológico do H1N1 No 8 (16 de Setembro de 2009). Ministério da Saúde, Brasil. (Link do arquivo original no site do MS aqui)

2. Página da OMS (inglês) que explica a situação de pandemia.

3. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) 2009. MMWR, 58(8) Jul 2009.

4. Pandemic flu: clinical management of patients with an influenza-like illness during an influenza pandemic. Thorax 2007;62;1-46

5. The Next Influenza Pandemic. Can It Be Predicted? JAMA, May 9, 2007—Vol 297, No. 18

6. Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basis of vital registry data from the 1918–20 pandemic: a quantitative analysis. The Lancet 368 23/30 2006: 2211-8

7. Trends in Recorded Influenza Mortality: United States, 1900-2004. American Journal of Public Health. 2008;98(5)939-45.

8. Página da OMS com o resumo do número de casos e mortes relatados desde o início da epidemia de Gripe A.

9. Resumo do plano de preparo da OMS para pandemias de gripe.

10. Mortality Associated With Influenza and Respiratory Syncytial Virus in the United States. JAMA, January 8, 2003 - Vol 289 No. 2.

11. Transmission potential of the new influenza A(H1N1) virus and its age-specificity in Japan. Eurosurveillance 14(22) 4 June 2009.

12. Putting influenza A H1N1 in its place. The Lancet Infectious Diseases. 3099(09)70134-3

13. Historical Perspective - Emergence of H1N1. NEJM 361;3 July 16, 2009.

14. Simonsen I et al. Pandemic versus epidemic Influenza mortality: a pattern of changing age distribution. (ABSTRACT) J Infect Dis 1998;178(1) 53-60.

15. Severe respiratory disease concurrent with H1N1 Influenza. NEJM 361(7) - August 13 2009.

16. Influenza-related Death Rates for Pregnant Women. Emerging Infectious Diseases Vol. 12, No. 11. November 2006.

17. Pandemic Influenza and Pregnant Women. Emerging Infectious Diseases Vol. 14, No. 1, January 2008.

18. Use of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine. ACIP 2009. Morbidity and Mortality Weekly Report. August 28, 2009.

19. Mortality in children from influenza and respiratory syncytial virus. J Epidemiol Community Health 2005;59;586-590

20. Página da OMS que confirma que o novo sorotipo do H1N1 é o vírus predominante da gripe no mundo.

21. Ministério da Saúde. Protocolo de Manejo Clínico. Versão 3.

22. Viral Respiratory Infection Therapy: Historical Perspectives and Current Trials. Am J Med. 2002;112(6A):33S–41S

23. Reye’s Syndrome in the United States from 1981 through 1997. N Engl J Med 1999;340:1377-82

24. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis Of Therapeutics. 11th Ed. (2006). Chapter 26.

25. Effect of Oral Pseudoephedrine on Blood Pressure and Heart Rate. Arch Intern Med. 2005;165:1686-1694

26. Advising patients to increase fluid intake for treating acute respiratory infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD004419

27. Heated Humidified Air for the Common Cold. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001728

28. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses - 20 August 2009 .

29. Advice on the use of masks in the community setting in Influenza A (H1N1) outbreaks. World Health Organization.

30. Vitamin C For Preventing And Treating The Common Cold. Cochrane Systematic Review Database Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009.

31. Serum Cross-Reactive Antibody Response to a Novel Influenza A (H1N1) Virus After Vaccination with Seasonal Influenza Vaccine. Morbidity and Mortality Weekly Report May 22, 2009 / Vol. 58 / No. 19.

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